22 мар 07

Острое истощение - широко распространенное, нередко смертельное, легко поддающееся лечению, но забытое заболевание

“ …‘постоянное’ голодание необходимо отличать от резких вспышек голода...Проблемы существования зон постоянного голодания населения, ухудшения ситуации в этой области и внезапных вспышек острого голодания стоят очень остро…” (Амартья Сен, Нищета и голод, 1981)

Как так вышло, что в 2005 году MSF включила 63 000 серьезно истощенных детей в свои проекты в Нигере, проведя в этой стране самую крупную в истории организации программу терапевтического питания? Нигер вряд ли связывается в сознании большинства людей с картинами голода. Гражданская война, насилие, беженцы, острая нехватка продуктов, истощение (в том числе и взрослого населения), болезни и эпидемии – вот картина массовой смертности в результате катастрофического голода, характерная для 20 века.

Постоянное голодание в Нигере и вокруг

В 2005 году разгорелись споры о характере кризиса в Нигере и об уместности оказания помощи, и лишь в июле международные организации начали гуманитарное вмешательство. Были выдвинуты возражения против использования термина «голод» при описании чрезвычайной ситуации, сложившейся в стране, противодействие встречала идея оказания безвозмездной продуктовой помощи - и так  до тех пор, пока запасы предыдущего урожая не были истощены и невероятно высокие рыночные цены на основные продукты  не побили все прошлые рекорды.

Нигер – это страна с хронически высоким уровнем того, что лауреат Нобелевской премии, экономист Амартья Сен называет «постоянным голоданием». Также используются другие термины: хронический голод и недоедание. По оценкам Продовольственной и Сельскохозяйственной организации ООН,  более 800 миллионов людей недоедают, не имея возможности получать пищу, дающую ежедневный энергетический запас для нормальной активной жизни. Экономисты считают, что хроническая нехватка продуктов питания для такого большого числа людей – это дефект развития экономики. Многие сторонники государственного  здравоохранения преуменьшают зависимость между нехваткой пищи и детским истощением в бедных странах, делая вместо этого упор на «неправильные модели кормления младенцев и маленьких детей» или, в меньшей степени, на трудности с доступом к медицинскому обслуживанию или к чистой питьевой воде. За исключением крупных кризисов, предлагаемый обычно набор профилактических и лечебных мероприятий в области здоровья детей редко включает  лечение даже самых тяжелых форм острого истощения.
Тяжелое острое истощение – это форма истощения, несущая особенно высокий риск смертельного исхода, однако она быстро поддается лечению. Диагноз в индивидуальных случаях ставится на основании определения степени истощения, которая измеряется соотношением массы и роста человека, или по измерению окружности верхне-средней части руки (маразм, истощение), или по наличию «жидкости в тканях» (отечное истощение или квашиоркор – болезнь, вызванная недоеданием). Умеренные случаи острого истощения – это пациенты, у которых соотношение массы и роста немного отклоняется от нормального. По оценкам ЮНИСЕФ, в каждый конкретный момент времени более 60 миллионов детей страдают от острого истощения. Тринадцать миллионов из них серьезно истощены, у многих наблюдается квашиоркор. Острое истощение – ежегодная причина более чем пяти миллионов смертей среди маленьких детей, которые можно было бы предотвратить.

В одной лишь только области Маради, Нигер, в программы терапевтического питания, открытые MSF в 2005 году, были включены  39 353 пациента с острым истощением. Более 95% случаев составили дети младше 30 месяцев (младше 2,5 лет), большинство пациентов (более 60%) поступили в течение трехмесячного периода  с середины июля до середины октября, что соответствует классическому периоду обострения недоедания (более 80% случаев приходится на июнь-ноябрь). В Маради  за этот год в программы MSF было включено в четыре раза больше пациентов, чем в 2004 году. В 2005 году в некоторых южных сельских кантонах Маради  почти половина детей в возрасте от шести до 24 месяцев заболели острым истощением в течение этого года и были включены в программы терапевтического питания MSF.

Сложно себе представить, чтобы "модели" кормления младенцев и детей могли привести к таким значительным сезонным и годовым колебаниям поступления пациентов с острой формой истощения, которые отмечаются в Нигере. Нельзя также объяснить подобные колебания и только повышением заболеваемости или трудностями с медицинским обслуживанием и проблемами доступа к чистой воде. Такие колебания во многом связаны со стрессом, характерным для  периода обострения недоедания, особенно в годы, следующие за плохим урожаем. В такие периоды качество и разнообразие питания зачастую еще ниже, чем содержание калорий и протеина в доступной пище. 

За последние 20 лет клинические исследования в области питания уделяют все больше внимания роли недостатка в пище микроэлементов, что обычно бывает связано с однообразной, основанной на зерновых диетой бедного сельского населения, плохим урожаем и недоеданием.  Недостаток микроэлементов металлов, серы, фосфора, некоторых витаминов и других микроэлементов имеет особенно тяжелые последствия для маленьких детей в первые два года жизни, имеющие определяющее значение для человека.   Многие обогащенные питательные продукты, удобные для использования и разработанные специально для профилактики недостатка микроэлементов у этой возрастной группы, представлены на рынках развитых стран для тех, кто может их себе позволить. Любые попытки решить проблему высокого уровня истощения в таких странах, как Нигер, должны учитывать те трудности, с которыми сталкивается бедное сельское население, пытаясь обеспечить своих маленьких, быстро растущих детей достаточно питательной диетой.  
Расширение лечения острого истощения

Полученные в Нигере в 2005 году результаты по реабилитации большого числа детей в состоянии острого истощения впечатляют. Более 91% истощенных пациентов из региона Маради (34 247 детей), пройдя программу терапевтического лечения, излечились, то есть вышли из состояния истощения. Индивидуальное терапевтическое лечение такого большого числа пациентов не удавалось провести в недавнем прошлом в условиях массового голода в Эфиопии, Сомали и Судане. Что же изменилось? До недавнего времени Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала, чтобы по всем случаям острого истощения проводилось лечение терапевтическим (высокоэнергетичным и обогащенным) молоком в центрах терапевтического питания или стационарных отделениях больниц.  Хотя гуманитарные организации достигают высоких показателей излечения во время крупных кризисов, применяя терапевтическое молоко в центрах питания, такие специализированные центры предполагают значительные затраты на персонал и инфраструктуру, обходятся дорого и позволяют обслуживать мало пациентов в каждый конкретный момент.   Кроме того, требования к семье пациента, связанные с долгим стационарным лечением (обычно несколько недель) нередко смущают людей, что приводит к сокращению числа участников, и многие дети прекращают лечение, так и не выздоровев. 

Поэтому не слишком удивительно, что помимо случаев крупномасштабных бедствий, лечение острого истощения не рассматривается международными специалистами в области здравоохранения как приоритетное направление, и лишь немногие из стран с ограниченными ресурсами предпринимали попытки включить лечение острого истощения в свою систему здравоохранения. В Нигере, стране, где, в зависимости от сезона и года, единовременно от 250 000 до 500 000 детей страдают от острого истощения, до начатой MSF в июле 2005 года программы в Маради не было действенных программ реабилитационного питания для истощенных детей.

Появление около пяти лет назад нового, готового к использованию терапевтического питания меняет сложившиеся представления и практику.  Этот питательный продукт, разработанный для быстрого восстановления веса, не требует приготовления или добавления воды, а высокоэнергетичная густая паста долго хранится и не портится. Эти продукты рассчитаны на истощенных детей с плохим аппетитом и маленьким желудком, которым требуется большое количество калорий. Маленькие, серьезно истощенные дети могут набрать один-два килограмма за несколько недель.

Эти факторы делают подобные продукты идеальными для амбулаторного использования, матери быстро понимают лечебное значение продукта. Опыт MSF, полученный в 2005 году в Нигере, показывает, что большинство случаев тяжелого острого истощения можно излечить, если пациент будет регулярно, раз в неделю посещать амбулаторный центр. Более  65% остро истощенных детей были сразу направлены на амбулаторное лечение, и большинству из них за весь курс лечения так и не понадобилась госпитализация.
Почти 85% всех поступивших пациентов заканчивали курс лечения амбулаторно. Излечение занимало в среднем менее месяца. Стационарные отделения необходимы для лечения таких осложнений, как анорексия, потеря веса, острые инфекции и анемия. В 2005 году среди пациентов, поступивших  в стационарные центры MSF, было около 1 000 смертельных случаев; однако более 6 200 пациентов были выписаны здоровыми или направлены на амбулаторное лечение, проведя в стационаре, в среднем, менее двух недель.

Наличие простого в использовании и эффективного терапевтического продукта позволило MSF включить в свои программы питания в Нигере в 2005 году рекордное число пациентов. Такие новые продукты и стратегии открывают новые возможности для проведения терапевтического питания в случае крупных бедствий и в условиях высокого уровня истощения среди детей. В 2006 году в Маради MSF проводит лечение всех пациентов с умеренной и острой формой истощения, используя единый режим терапевтического лечения. Уровень смертности выше среди страдающих острым истощением, однако большинство смертей, связанных с истощением, происходит в более многочисленной группе пациентов с умеренным истощением. На индивидуальном уровне все эти пациенты подвержены повышенному риску смерти и болезней, большинство из них можно быстро вылечить, если давать им лучший терапевтический питательный продукт. MSF исследует возможности дальнейшего упрощения процесса амбулаторного лечения острого истощения. Сократив частоту посещений для наблюдения, можно повысить эффективность лечения и число обслуживаемых пациентов. Это поможет матерям, которым приходится проделывать долгий путь, чтобы попасть на назначенный прием. Можно сэкономить время, не измеряя рост ребенка, а полагаться только на показания массы тела и окружности верхне-средней части руки. Некоторые из этих новых идей сейчас внедряются в северной Кении, где три засушливых года привели к высокому уровню истощения среди пастушеского населения.  

Очевидно, что огромное значение имеют усилия по решению проблем, лежащих в основе истощения, и такие усилия необходимо поддерживать. Новые терапевтические продукты и методики амбулаторного  лечения позволяют уже сейчас предложить действенное лечение гораздо большему числу пациентов, в том числе и в ситуации хронического голода, где отмечается больше всего случаев острого истощения и высокая смертность. Это будет еще более справедливо, если Готовое к использованию терапевтическое питание станет менее дорогостоящим и более широко доступным. Нет причин, которые бы делали это невозможным. Так как лечение острого истощения становится проще и дешевле, его нельзя больше воспринимать исключительно как трагическую проблему, требующую постоянных долгосрочных усилий и решений, нужно видеть в нем широко распространенное, нередко смертельное, забытое, однако легко поддающееся лечению заболевание, требующее срочной и эффективной медицинской помощи.