07 Feb 07

Проблема чрезвычайной помощи в изменяющемся мире

Мир изменился. Изменилось и то, как мы реагируем на чрезвычайные ситуации. В прошлом типичная операция MSF состояла в том, что мы оказывали помощь беженцам в лагерях, организованных рядом с зоной конфликта; истощенным голодом детям в изолированных районах; поселениям, пораженным вспышками холеры или эпидемии менингита, реагировали на другие чрезвычайные ситуации – сезонные наводнения, засухи или землетрясения.

Мы - медицинская гуманитарная организация, и чрезвычайные, кризисные ситуации всегда оставались в центре нашей деятельности. Наша работа была главным образом медицинской. Со временем, с приходом опыта, наши технические возможности реагировать на неотложные медицинские нужды улучшались. Надувная больница MSF в Мансере (Пакистан), где в результате землетрясения была разрушена вся медицинская инфраструктура, - это лишь один из примеров того, как сильно эволюционировали наши способности реагировать на чрезвычайные ситуации и оказывать медицинскую, хирургическую и реанимационную помощь высокого уровня. 

Хотя мы сталкиваемся все с теми же видами бедствий, характер и уровень сложности тех условий, в которых мы оказываемся, предъявляет к нам все новые требования. На смену более привычным в прошлом военным конфликтам между государствами пришли партизанские войны, которые происходят внутри страны, но на которые оказывают влияние различные международные силы. Среди причин этих конфликтов идеологические мотивы и территориальные споры составляют исключение - как правило, за ними стоят экономические мотивы. Гражданское население, которое должно быть защищено во время конфликта, зачастую становится объектом военной спекуляции и в результате оказывается в ловушке или подвергается направленным атакам. Насилие в отношении мирного населения часто используется как средство борьбы с противником, а похищение мирных граждан и грабеж – иногда даже детей, как, например, в Уганде, где были похищены и рекрутированы в Армию сопротивления Господа 20 000 детей, - становятся обычной военной стратегией.

Изменение в восприятии

Одновременно с такой деградацией ослабевает уважение к гуманитарным миссиям. Все чаще воюющие стороны воспринимают нас либо как фактор, способствующий военным действиям, либо как осложняющий их, примерно так же, как они рассматривают гражданское население, которому мы стараемся помочь. В конфликтах задействовано много участников, военные действия ведутся по многочисленным линиям, и становится все труднее договариваться о нашем присутствии и обеспечить безопасность персонала MSF в тех районах, куда удалось получить доступ. Кроме того, в процесс оказания помощи включаются все новые гуманитарные организации и агентства. Они придерживаются различных взглядов, целей  и стратегий, и это часто влечет за собой недоразумения в восприятии нашей организации, MSF. Мы всегда считали, что наша приверженность таким принципам, как непредвзятость и независимость, гарантирует нам возможность без опасности для себя оказывать помощь там, где в ней острее всего нуждаются.  Однако с приходом в эту сферу большого количества новых действующих лиц, отличать нас становится все сложнее, и мы рискуем быть принятыми за приверженцев тех или иных политических или даже воюющих сторон. Это ограничивает наши возможности беспрепятственно оказывать помощь нуждающимся в ней. 

Внутренние переселенцы

Производить оценку ситуации и положения населения становится все труднее в связи с постоянными перемещениями людей. В прошлом люди, оказавшиеся в условиях военного конфликта, стремясь оказаться в безопасности, обычно старались уйти за пределы своей страны и образовать лагеря беженцев. Типичная ситуация выглядела так: людей скапливались в определенных поселениях, где возникал повышенный риск заболеваний в связи со стрессом, перенесенным во время переселения и скученным проживанием в тяжелых условиях. Мы старались как можно быстрее обнаруживать нуждающихся и обеспечивать их необходимой помощью. Но сегодня  все больше людей оказываются внутренними переселенцами, находя убежище в городах, небольших поселениях или под открытым небом, их местонахождение не так легко установить, что затрудняет оценку потребностей пострадавшего населения и оказание помощи.

В центре работы MSF продолжает оставаться помощь тем, кто в ней наиболее остро нуждается. Так было после цунами, во время голода в Нигере и холеры в ДРК, во многих других местах.

Например, в Колумбии затяжной конфликт привел к переселению двух миллионов человек, многим из которых необходима медицинская и психологическая помощь. Однако эти люди рассеяны, а иногда и прячутся в городах, что вынуждает нас разыскивать тех, кто нуждается в помощи, и организовывать многочисленные проекты, чтобы достичь разбросанных по разным районам людей.

Недавние события в мире также повлияли на характер нужд пострадавших людей и на наши возможности по оказанию помощи. Нарастающая поляризация между различными фундаменталистскими элементами на Западе и экстремистскими мусульманскими группировками, значительно ограничивает возможность таких организаций, как MSF, вести независимую работу по оказанию гуманитарной помощи, свободную от необоснованных обвинений в политической пристрастности, и создает дополнительную угрозу безопасности наших сотрудников. Недопустимо, чтобы сотрудники гуманитарных миссий  в такой ситуации оказывались перед выбором: принять чью-либо сторону или умереть, их цель -  спасать жизни других, и по мере нарастания глобальной поляризации преодолевать такие препятствия и оказывать помощь бедствующим становится все сложнее.  

Помощь населению стран со средним доходом

Так как крупные гуманитарные кризисы все чаще происходят в странах со средним доходом, нам пришлось несколько изменить тип реагирования на чрезвычайные ситуации. MSF традиционно больше всего приходилось работать в странах Африки, расположенных южнее Сахары, где в условиях разрушенной инфраструктуры практически отсутствовал местный персонал, а большой список основных заболеваний был представлен тропическими болезнями, такими как малярия, диарея и другие инфекции. В странах со средним доходом, таких как Ливан и Ирак, наша классическая модель помощи прошла проверку в других условиях: здесь достаточно профессионального персонала, а эпидемиологические схемы ближе к ситуации в западных странах, где превалируют хронические заболевания. Необходимо, чтобы наши медицинские стратегии, ресурсы и протоколы лечения были рассчитаны на такие хронические заболевания, как сердечные заболевания, диабет, астма, эпилепсия и др. Условия работы в странах со средним доходом также заставили MSF разрабатывать новые стратегии, принимать на себя более второстепенную роль, больше сотрудничая с местными организациями. Медицинская операция, проводившаяся летом 2006 года в Ливане, была достаточно необычной для MSF, ведь мы работали на фоне развитой медицинской системы, и в наши задачи входило, в частности, обеспечение необходимых ресурсов и лечения для пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе болезнями почек. Вполне вероятно, что такого рода помощь потребуется с нашей стороны и в будущем.   

Уроки природных катастроф

За прошедшие годы MSF участвовала в оказании помощи пострадавшим от ряда природных катастроф, но мы не считали работу в таких чрезвычайных ситуациях центром нашей  деятельности. MSF обычно старалась найти свое правильное место в таких ситуациях, так как наиболее неотложные потребности обычно связаны со спасением людей. Вслед за этим идет материальная помощь. Большую часть таких вопросов решают армия, государственные структуры и местные объединения людей. Небывалый отклик жителей Шри-Ланки на цунами 2004 года значительно снизил необходимость нашего вмешательства. Подобным же образом, крайне эффективными оказались действия пакистанской армии по ликвидации последствий землетрясения, произошедшего в октябре 2005 года в Южной Азии. Хотя медицинские нужды в таких ситуациях возникают, для их удовлетворения не всегда требуется крупномасштабное внешнее вмешательство. Пакистан в этом отношении стал исключением. В отдаленных районах страны были разрушены небольшие постройки, было довольно много раненых, которым требовалась медицинская помощь, но не так много погибших. Однако обычно ситуация другая – среди выживших после землетрясения и других стихийных бедствий не так много раненых, их основные нужды обычно составляют жилье, вода, санитарные условия и продовольствие. MSF способна оказывать всестороннюю помощь в подобных ситуациях, однако обычно такая деятельность не носит крупномасштабного характера и сопровождает медицинское вмешательство.

В будущем такие факторы, как ухудшение состояния окружающей среды и климатические изменения, вероятно, могут привести к изменению эпидемиологических моделей и большему количеству таких стихийных бедствий, как засухи и наводнения. И хотя такие события по своей природе слабо предсказуемы, мы должны представлять себе, что именно мы можем предоставить людям, оказавшимся в беде, и быть готовыми реагировать на такие ситуации в меру возможностей, которые у нас есть. 

Признавая наши ограничения, но продолжая развивать наши главные сильные стороны, мы можем совершенствовать нашу работу. Понятно, что есть кто-то, кто может лучше нас действовать во время первой фазы стихийных бедствий, что работа по спасению людей в первые часы после катастрофы требует опыта и материальных возможностей, которыми MSF не располагает. Мы видим свою роль в том, чтобы направить свои усилия на работу во время фазы выживания – такая работа имеет сходство с программами, проводимыми в других условиях, и позволяет нам развивать наши специальные навыки, а не обесценивать их, расширяя масштабы нашей деятельности. Особенное внимание мы уделяем такому виду работы нашей организации, как неотложная хирургия. Мы стараемся усовершенствовать свою работу в сфере неотложной хирургии и других специальных медицинских услуг – например, мы теперь в обязательном порядке высылаем на место происшествия нефрологов – чтобы оказывать помощь пациентам с синдромом сдавления, характеризующимся почечной недостаточностью и часто встречающимся у людей, переживших обрушение зданий в результате землетрясения или бомбардировок. 

Психологическая помощь, обеспечение питания людей и эпидемиологический контроль – это те сферы, которые также пересекаются с другими нашими медицинскими программами. Мы должны и далее разрабатывать эти аспекты нашей работы и адаптировать их к меняющейся ситуации.    

Лечение новых болезней

Изменения в эпидемиологических моделях - это одна из серьезнейших проблем, с которыми предстоит столкнуться MSF. Участившиеся в некоторых областях Африки геморрагические заболевания, такие как лихорадка Эбола, требуют высоко специализированного и культурно адаптированного медицинского реагирования. До сих пор такие возможности были ограничены особенностями взаимодействия между традиционными культурными представлениями и необходимым медицинским вмешательством. В Анголе в 2005 году во время вспышки Марбургской геморрагической лихорадки  нам пришлось носить специальную биологически защитную одежду, которая испугала местных жителей. Кроме того, заболевших людей нужно было изолировать, чтобы не допустить дальнейшего распространения этого крайне заразного заболевания. Многие из этих больных умерли. Люди сочли, что те, кого изолировали команды MSF, были обречены умереть, и местные жители не захотели лечить своих больных. Такие недоразумения напоминают о необходимости проявлять культурную чувствительность там, где мы не можем предвидеть, как именно будут восприняты наши методы и средства.  

Подобным же образом недавняя операция MSF во время вспышки чумы в Итури, в Демократической республике Конго (ДРК), выявила необходимость для MSF продолжать работу по изучению таких болезней, их распространения и особенностей лечения в различных условиях – в данном случае, в изолированном районе военного конфликта. Новые болезни, такие как птичий грипп, также требуют особого подхода. Но как и в случаях с другими операциями, MSF необходимо делать выбор, и вспышка птичьего гриппа поставила эту дилемму как никогда более остро. Наши возможности по борьбе с такой пандемией будут ограничены, но это не должно снижать нашей готовности делать все возможное там, где это возможно.

В 2005 году деятельность организации по оказанию помощи в чрезвычайных ситуациях оказалась очень востребованной. В центре работы MSF продолжала оставаться помощь тем, кто в ней наиболее остро нуждается. Так было после цунами, во время голода в Нигере и холеры в ДРК, во многих других местах. И хотя эти операции сами по себе имели большое значение и заложили основание для оказания чрезвычайной помощи в будущем, проблемы, возникающие в этом меняющемся мире, предъявят к нам новые требования. Наша задача – постоянно адаптироваться и эволюционировать, чтобы мы как врачи по мере сил помогали наиболее остро нуждающимся.