24 мар 08

Туберкулез не побежден. Лечение туберкулеза в странах бывшего СССР

Для многих людей на западе кажется невероятным, что в наши дни где-то люди продолжают умирать от туберкулеза. «Я думал, туберкулез побежден!» - вот типичная реакция многих образованных европейцев. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень заболеваемости туберкулезом в Германии или в Нидерландах в 2005 году оценивался как приблизительно 7 случаев на 100 тысяч населения, в Австралии – 6 случаев, в США – 5 случаев. В то же время в России этот тревожный показатель достигал 119 случаев, в Армении – 71, а в Узбекистане - 135 случаев заболевания туберкулезом на 100 тысяч населения. Ситуация в некоторых странах Африки и Юго-Восточной Азии еще более удручающая. Эта болезнь убивает около 1,7 миллионов человек каждый год, и является одним из наиболее распространенных сопутствующих заболеваний и причиной смерти многих людей, живущих с ВИЧ/СПИД.

Организация «Врачи без границ» (Médecins Sans Frontières, или MSF) проводит программы лечения туберкулеза в 40 странах мира. Туберкулез «расцветает» прежде всего там, где царят бедность и запустение, однако развитые страны не могут закрывать глаза на эту проблему. «Туберкулез – очень сложное заболевание. Нельзя ведь запретить людям дышать,» - говорит Жанет Олссон, медсестра, работающая с MSF в Нукусе, Узбекистан, одной из мировых «горячих точек» по заболеваемости очень сложным в лечении множественным лекарственно устойчивым туберкулезом (МЛУ ТБ).

В настоящее время организация «Врачи без границ» проводит программы лечения туберкулеза в шести странах бывшего СССР:
- Армения (лечение МЛУ ТБ)
- Грузия/Абхазия (лечение МЛУ ТБ)
- Кыргызстан (лечение туберкулез в тюрьмах)
- Молдова (Приднестровье) (сочетанная инфекция ВИЧ/СПИД и туберкулез)
- Россия (Чечня) (лечение туберкулеза в условиях пост-конфликтного региона)
- Узбекистан (Каракалпакстан) (лечение МЛУ ТБ)

Государственные системы здравоохранения некоторых экономически нестабильных республик, особенно на Кавказе и в Средней Азии, неспособны самостоятельно обеспечить надежное лечение туберкулеза. Так и не оправившись олностью после развала Советского Союза 17 лет тому назад, они страдают от плохого финансирования, недостатка кадров и от обременительной бюрократии. Некогда предмет гордости и зависти, централизованная система туберкулезного контроля перестала существовать вместе с разделением СССР. Множественный лекарственно-устойчивый туберкулез – явление очень беспокоящее, и настоящий бич здравоохранения бывших советских республик.

Лекарственная устойчивость возникает, если лечение обычного, чувствительного к медикаментам туберкулеза бывает прервано, проведено плохо, или если качество лекарств было неудовлетворительное. Это означает, что организм человека перестает реагировать на один или оба основных и самых эффективных противотуберкулезных препарата – изониазид и рифампицин. Впрочем, может случиться, что человек заболевает непосредственно лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, например, заразившись от больного МЛУ ТБ. В таких местах как туберкулезные больницы, тюрьмы и другие места, где недостаточно хорошо налажен инфекционный контроль, существует опасность передачи лекарственно-устойчивого туберкулеза от одного человека другому. Лечение МЛУ ТБ очень сложное; пациент должен ежедневно принимать комбинацию лекарственных препаратов, количество которых иногда достигает 25 таблеток, плюс укол, и которые часто причиняют пациенту мучительные побочные эффекты. Продолжительность обязательного лечения – до двух лет, и прерывать курс лечения строго противопоказано. Прерывание лечения может еще больше усугубить устойчивость, и пациент рискует потерять чувствительность к препаратам второго ряда, которые на данный момент остаются последней надеждой на излечение таких больных. Лечение пациентов с резистентностью к препаратам второго ряда чаще всего оканчивается неудачей. Мировые исследования в области создания новых эффективных противотуберкулезных препаратов продвигаются слишком медленно и не поспевают за мутацией заболевания. Сейчас жизненно необходимы новые разработки, как лекарств, так и методов диагностики туберкулеза.

«Туберкулез вообще не должен бы более существовать, если бы все правильно и в течение необходимого времени проходили лечение от него,» - говорит Жанет.

Туберкулез – заболевание длительное, и начиная программу лечения туберкулеза в какой-либо из стран бывшего СССР, организация «Врачи без границ» как правило делает это в сотрудничестве с Министерством здравоохранения этой страны, с тем чтобы в итоге передать проект в ведение органов здравоохранения. В то время, как системы здравоохранения этих стран требуют более долгосрочной поддержки и вливаний, организация «Врачи без границ» тем не менее видит необходимость экстренного вмешательства. Андрей Славуцкий, «Врачи без границ», руководитель программы лечения туберкулеза в Кыргызстане, объясняет это следующим образом: «Как организация, оказывающая экстренную медицинскую помощь, мы не можем стоять в стороне и ждать, пока система встанет на ноги, потому что люди умирают сегодня, сейчас. Параллельно с оказанием гуманитарной помощи мы должны постоянно выстраивать основание для того, чтобы со временем эта программа по лечению туберкулеза постепенно переходила в руки Министерства здравоохранения».
___________________________________________________

Программы лечения туберкулеза организации «Врачи без границ» в странах бывшего СССР

АРМЕНИЯ

35402_Jun_Aoki_MSF_308.jpg

фото © Jun Aoki/MSF
Организация «Врачи без границ» работает в Армении в сотрудничестве с Национальной программой по борьбе с туберкулезом. «Врачи без границ» - по сути, единственная международная медицинская организация, которая оказывает лечение лекарственно устойчивого туберкулеза, который является серьезной проблемой для здравоохранения этой довольно бедной закавказской республики. Исследование, проведенное в 2004 году совместно Министерством здравоохранения и Международным комитетом Красного Креста (МККК), выявило высокий уровень заболевания лекарственно устойчивым туберкулезом по стране. Приверженность пациентов к лечению в регионе очень низкая, а процент излечивания недостаточен.

Когда MSF в 2005 году начинала свою программу лечения лекарственно устойчивого туберкулеза в Армении, она действовала для двух районов столицы, города Еревана, с населением приблизительно 300 тысяч человек, и помещалась в маленькой палате в Республиканской туберкулезной больнице в г.Абовяне, недалеко от Еревана. В начале 2007 года MSF открыла в Абовяне новое, отремонтированное отделение на 36 мест для лечения пациентов с лекарственно устойчивым туберкулезом. Здесь пациенты в течение нескольких месяцев получают больничное лечение под плотным клиническим наблюдением. Когда период госпитализации подходит к концу, пациентов их двух этих районов Еревана продолжают наблюдать на амбулаторной фазе лечения в поликлиниках и во время домашних медицинских визитов до полного окончания периода лечения. Кроме медицинской помощи, консультанты «Врачей без границ» проводят информационные занятия, оказывают помощь и психологическую поддержку пациентам, чтобы помочь им придерживаться длительного и полного ограничений режима лечения.

В 2007 году первые шесть пациентов завершили лечение от лекарственно устойчивого туберкулеза в программе MSF. Более ста пациентов было включено в программу с момента ее открытия в октябре 2005 года, и MSF, в сотрудничестве с Национальной программой по борьбе с туберкулезом, рассчитывает расширить программу лечения на другие районы Еревана.

ГРУЗИЯ

34855_Jean-Marc_Giboux_308.jpg

фото © Jean-Marc Gibou
В двух своих программах в Сухуми (Абхазия) и Зугдиди (Центральная Грузия) организация «Врачи без границ» проводит лечение форм туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Уровень заболеваемости туберкулезом здесь оценивается как более 10% для новых случаев заболевания туберкулезом и 57% - для повторных случаев. Поскольку период лечения слишком длинный, а многие семьи в регионе едва сводят концы с концами, очень часто пациенты не могут себе позволить оставаться в больнице слишком долго, если экономически зависимые от них родственники оказываются без поддержки. Таким образом, приверженность к лечению в целом довольно низкая.

MSF стремится вводить инновации в практику лечения лекарственно устойчивого туберкулеза, которые бы минимизировали период госпитализации и помогли бы улучшить приверженность пациентов к прохождению курса лечения. В рамках своего «пилотного» проекта организация внедрила новые критерии выписки пациента из больницы, которые основываются на результатах анализа мазка мокроты (обычно в программах лечения лекарственно устойчивого туберкулеза эти критерии основываются на результатах другого анализа - посева, - которых приходится ждать до десяти недель). Как только два последовательных мазка оказываются отрицательными, считается, что риск того, что пациент заразен, снижается до разумного минимума. В этот момент его выписывают на поддерживающую, амбулаторную фазу лечения.

MSF также помогает с ремонтом жилища пациента - зачастую условия проживания бывают неудовлетворительные, и жилье не приспособлено для содержания туберкулезного пациента. Что еще более существенно, MSF предоставляет пациентам и их семьям дополнительные средства, чтобы помочь заполнить тот пробел в потребительской корзине, который бывает напрямую связан с неспособностью пациента-кормильца выйти на работу. Это делается в форме прямых денежных пожертвований, или в виде оплаты продуктов питания, дров и расходов на обучение детей в школе. Иногда пациентам предоставляются некоторые средства для того, чтобы они начали производить свой собственный доход.

Подобная практика помогает сократить период изоляции пациента в больничной палате с обычных 6-8 месяцев до приблизительно двух месяцев. Начиная с 2006 года, когда MSF начала свою программу в Зугдиди, ни один из пациентов не прервал лечения. Сейчас в программе проходят лечение 81 пациент со множественной лекарственной устойчивостью. MSF произвела ремонт в туберкулезной больнице и обеспечивает бесперебойную поставку медикаментов и медицинских материалов для лечения туберкулеза.

В Абхазии – регионе продолжительного «замороженного» пост-советского конфликта - организация «Врачи без границ» поддерживает местную службу туберкулезного контроля начиная с 1996 года. MSF отремонтировала больницу в Гульрипше, недалеко от Сухуми, столицы Абхазии, и предоставляет ей лекарства, материалы и лабораторное оборудование. С 2001 года программа сфокусирована на лечении лекарственно устойчивого туберкулеза; в настоящий момент на лечении находятся 51 человек.

КЫРГЫЗСТАН

kyrgyzstan_308.jpg

фото © Alexander Glyadyelov

Организация «Врачи без границ» совместно с другими международными организациями, в особенности с МККК, и с государственными институтами, противостоит эпидемии туберкулеза в тюрьмах Кыргызстана, где заболеваемость оценивается как в 25 раз выше, чем в гражданском секторе. Более 50% пациентов заражены лекарственно устойчивыми формами туберкулеза. Туберкулез – основная причина смертности в пенитенциарной системе. Несмотря на проводимую властями реформу уголовного права, камеры переполнены. Условия содержания в тюрьмах очень тяжелые, вентиляция помещений плохая, освещение тусклое, что создает условия для быстрого распространения такого заболевания как туберкулез.

MSF внедрила инфекционный контроль «на входе» в пенитенциарную систему Кыргызстана - в следственных изоляторах, или СИЗО. В главном СИЗО г.Бишкека пациенты также получают лечение от туберкулеза под прямым наблюдением медицинского персонала (DOT - Directly Observed Treatment). В 2007 году была перестроена больница в специализированной туберкулезной колонии №31; больница позволяет производить изоляцию сильно инфицированных пациентов и пациентов с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза от выздоравливающих пациентов. Организация «Врачи без границ» оснастила и поддерживает работу больничной лаборатории. В тюремную программу лечения туберкулезом было включено 555 пациентов; все они получают дополнительное питание.

Организация участвует в активном и пассивном выявлении туберкулеза. Совместно с партнерскими организациями, MSF борется с все возрастающей проблемой лекарственной устойчивости в тюрьмах. Организация полностью покрывает лечение больных с поли-резистентностью и проводит диагностику пациентов множественным лекарственно устойчивым туберкулезом. Такие пациенты далее направляются в специализированную колонию №27, где МККК проводит лечение МЛУ ТБ. Организация «Врачи без границ» предоставляет медикаменты для этого лечения.

Огромной проблемой государственной системы здравоохранения является недостаток квалифицированных медицинских кадров. Другая проблема – неудовлетворительное лечение таких пациентов в медицинских учреждениях гражданского сектора после их освобождения, а также стигма – отчуждение, окружающее этих пациентов в обществе. В декабре 2007 года организация «Врачи без границ» устроила фотовыставку, которая показывала жизнь и лечение туберкулезных больных за решеткой. Это оказалось первым общественным событием такого рода в Кыргызстане, приоткрывшим этот мир широкой публике. Подобная выставка открывается в марте 2008 года в колонии №31.

МОЛДОВА

32_308.jpg

фото © Alfred Klomp
Программа организации «Врачи без границ» проводится в Приднестровье, и сфокусирована на лечении пациентов с ВИЧ/СПИД и предоставлении им анти-ретровирусной (АРВ) терапии, которая способна продлить этим пациентам жизнь.

Наряду с оказанием помощи пациентам с ВИЧ/СПИД в Тирасполе, Рыбнице и Слободзее, медицинские сотрудники «Врачей без границ» каждую неделю посещают туберкулезную больницу в г.Бендер, где лечатся больные с сочетанной инфекцией ВИЧ/СПИД и туберкулез. Программа «Врачей без границ» также начала действовать в тюремной системе, где заболеваемость ВИЧ/СПИД очень высока. Уровень сочетанной инфекции в тюрьмах также очень высок, и туберкулез – одна из самых распространенных сочетанных инфекций.

РОССИЯ

chechnya_308.jpg

фото © Misha Galustov/agency.photographer.ru

Туберкулез – одна из основных нерешенных проблем здравоохранения в Чечне. Уровень заболеваемости и смертности от туберкулеза стремительно повысился за годы вооруженного конфликта в республике, начиная с 1994 года. Вся медицинская и административная инфраструктура туберкулезного контроля оказалась разрушена. Более того, людям приходилось жить в переполненных, холодных и сырых помещениях с плохой вентиляцией – в лачугах или подвалах в Чечне или в лагерях беженцев за пределами республики. За лечением туберкулезного больного, который становился вынужденным переселенцем, зачастую было проследить очень сложно.

Начиная с 2004 года организация «Врачи без границ» отремонтировала 4 туберкулезные больницы (из пяти действующих на данный момент в республике) в населенных пунктах Надтеречная, Гудермес, Карагалинская и Шали, которые принимают пациентов из пяти районов Чечни, с населением в 300 тысяч человек. MSF помогает местным врачам от Министерства здравоохранения в осуществлении программы DOTS лечения туберкулеза. Санпросвет-образовательные работники организации «Врачи без границ» обеспечивают высокую приверженность пациентов курсу лечения, а консультанты-психологи работают с пациентами и их семьями.

Излечиваемость туберкулезных пациентов, которые показали положительный результат мазка на наличие туберкулезных бацилл, достигает в программе более 80%. В целом, лечение получили 1 500 пациентов – только в 2007 году в программу было записано 455 пациентов. В этом году MSF также рассчитывает включить в программу Республиканский туберкулезный диспансер в г.Грозный – главную туберкулезную больницу Чечни. Это позволит получить доступ к пациентам в отдаленных горных районах на востоке и на юге республики, которые не имели до того возможности получать качественное лечение. Такое развитие программы будет, по сути, означать охват всей республики Чечня противотуберкулезной программой организации «Врачи без границ».

УЗБЕКИСТАН

35012_Donald_Weber-Atlas_Press_308.jpg

фото © Donald Weber/Atlas Press
«Врачи без границ» стала первой организацией, которая в 1998 году начала DOTS лечение от туберкулеза в Узбекистане. После обнаружения высокого уровня лекарственной устойчивости среди больных туберкулезом, MSF в сотрудничестве с местным Министерством здравоохранения начала в 2003 году «пилотную» программу DOTS-Plus, в которой с тех пор получили лечение более 600 больных множественным лекарственным туберкулезом. Проект действует в автономной республике Каракалпакстан, печально известной благодаря экологической катастрофе высыхающего Аральского моря. Уровень заболеваемости МЛУ ТБ в Каракалпакстане один из самых высоких в мире – 13% для новых случаев, и 40% - для случаев повторного заболевания туберкулезом.

В столице автономной республики, г.Нукусе, организация «Врачи без границ» оснастила современную бактериологическую лабораторию, способную проводить анализы на чувствительность к препаратам 1-го и 2-го ряда. Здесь проверяется практически каждый случай легочного туберкулеза в республике. Организация «Врачи без границ» отремонтировала туберкулезную больницу на 75 мест, где происходит лечение МЛУ ТБ, и поддерживает еще две палаты в главном туберкулезном диспансере Нукуса, где проходят лечение больные с поли-резистентностью и более легкие случаи множественной лекарственной устойчивости. Организация предоставляет все необходимые медикаменты, медицинские и лабораторные материалы, а также обеспечивает высококалорийное питание для пациентов. В настоящее время на лечении находятся более 300 пациентов; из них около трети – на госпитализации, остальные – на амбулаторном лечении. В 2007 году организация «Врачи без границ» приняла на лечение 265 пациентов.

В марте 2008 года MSF запускает массовую информационную кампанию в Каракалпакстане. Целью кампании является повысить уровень информированности населения об основных вопросах, связанных с туберкулезом, а также снизить существующий в обществе уровень стигмы, отчужденности, с которой сталкиваются больные туберкулезом.

В ближайшем будущем MSF будет оказывать местному Министерству здравоохранения техническую поддержку, для того чтобы постепенно развивать программу DOTS-Plus и шаг за шагом передавать существующие элементы программы в ведение министерства. MSF сосредоточится на том, чтобы помочь местным структурам достичь надежного уровня оказания медицинской помощи больным лекарственно устойчивым туберкулезом, а также собирается активно лоббировать на разных уровнях необходимость дать устойчивый и эффективный отпор эпидемии туберкулеза в Каракалпакстане.