ДЕЛАТЬ БОЛЬШЕ, ДЕЛАЯ МЕНЬШЕДецентрализация лечения ВИЧ/ СПИД в сельских районах Малави

Регион Тиоло на юге Малави – зеленеющий край чайных плантаций. Ярко-зеленые поля чая, пересеченные рыжеватыми  дорогами, которые соединяют многочисленные деревенские поселения. Этот район, один из 28 округов страны, наверное, наиболее серьезно затронут ВИЧ/ СПИД. 20% населения – ВИЧ-инфицированные.

Несмотря на эту мрачную статистику, в этом округе объединенными усилиями ведется лечение 575 000 жителей. У министерства здравоохранения Малави есть национальная программа по борьбе с ВИЧ/ СПИД, налажены поставки необходимых пациентам лекарств, а с 1997 года в медицинском округе Тиоло работает команда MSF, которая помогает в организации и осуществлении эффективной помощи людям, страдающим этим заболеванием.

Хотя мы добились больших успехов, создание действенной системы лечения было связано со многими проблемами, особенно учитывая, что за лечением обращается все больше людей. Информационно-просветительская работа, тестирование на ВИЧ/ СПИД и успешное лечение оппортунистических инфекций, таких как пневмония, которые часто уносят жизни ВИЧ-инфицированных, привели к тому, что гораздо больше людей, зараженных вирусом, могут выжить. Сейчас более 10 000 людей не имеют доступа к антиретровирусной  терапии (АРТ) и срочно нуждаются в этих продлевающих жизнь препаратах. Получить доступ к АРТ для многих ВИЧ-инфицированных здесь было нелегко, особенно вследствие первоначальной национальной стратегии, согласно которой эти лекарства получали только клиники при больницах. Двух больниц округа Тиоло сейчас совершенно недостаточно для того, чтобы принять тысячи нуждающихся в АРТ. Кроме того, для многих больных лечение в больнице оказалось неудобным и обременительным. Для людей, которые плохо себя чувствуют, долгие пешие путешествия в больницу мало реальны, дороги и увеличивают риск того, что больные прекратят лечение или даже не начнут его.    

Пациентка, живущая в Намилеме, в 25 километрах от ближайшей больницы, рассказывает о своем опыте:
«В 3.30 утра я вышла из дома и пешком отправилась в больницу Тиоло, чтобы получить антиретровирусные препараты (АРВ). В 9.30, после утомительного путешествия, я оказалась на месте. Я просидела в общей приемной до 12 часов дня, мне очень хотелось есть и пить, и я пошла на рынок купить чего-нибудь перекусить. Когда я вернулась, мне сказали, что прием уже окончен и что мне нужно прийти опять через неделю. Теперь мне предстояло еще четыре часа идти обратно домой, и ни с чем! Мне нужно дважды сходить в больницу Тиоло, один раз на групповой прием и еще раз на индивидуальный, прежде чем я получу АРВ-препараты. Медсестра говорит, это нужно для того, чтобы убедиться, что я действительно буду принимать лекарства, но я уже очень хорошо знаю, что мне нужны АРВ-препараты, и я  готова их принимать. Только получить их очень сложно».

Обычный процесс получения антиретровирусных препаратов предполагает образовательный групповой прием, после которого пациенты в течение недели могут обдумать возможность лечения. Затем они вновь приходят уже на индивидуальный прием, где им рассказывают, как правильно принимать АРВ-препараты. В случае, когда все это происходит в больнице, многие люди теряют драгоценное время, которое могли бы использовать, чтобы зарабатывать себе на жизнь. В дни детских приемов и матери, и дети приходят в больницу изнуренные тяжелой дорогой и буквально засыпают во время консультации! Можно быстрее добраться до больницы на автотранспорте, но для большинства больных это слишком дорого, а в сезон дождей, когда дороги превращаются в месиво, транспорт ходит плохо или вообще перестает ходить, дорога занимает в два раза больше времени.

Когда меньшее становится большим
Когда мы поставили цель обеспечить АРТ 10 000 человек к концу 2007 года, нам стало ясно, что необходим новый подход. Нашим девизом стало «Делать больше, делая меньше». Мы должны были обеспечить лекарствами гораздо больше людей до того, как их болезнь прогрессирует настолько, что им понадобится более интенсивная медицинская помощь. Кроме того, нам была нужна более удобная, быстрая и ориентированная на пациента система.

Помощь, ориентированная на пациента
Мы нашли выход в децентрализации антиретровирусного лечения, перенеся наблюдение за стабилизированными пациентами, проходящими АРТ, из больницы в девять локальных медицинских центров.

Чтобы поддерживать качественную помощь, мы разработали критерии для отбора пациентов и необходимых характеристик медицинских центров. Весь персонал, осуществляющий АРТ, также должен был пройти обучение. Этим сотрудникам помогает мобильная команда MSF, объезжающая медицинские центры для осуществления руководства процессом лечения, консультаций и выдачи антиретровирусных (АРВ) препаратов.  Команды медицинских центров осуществляют работу по регулярному наблюдению пациентов при постоянной поддержке MSF.  
Такой подход помогает сделать проблему ВИЧ заботой не только медиков, но и позволить отдельным людям и общинам больше участвовать в заботе об инфицированных. Общины охотно принимают такую возможность, развивая сеть инновационных мероприятий по поддержке больных, например, во время общинных собраний проводятся проверки по принципу «равный - равному», правильно ли пациенты принимают лекарства, делаются фотографии людей, проходящих лечение, «до и после», что имеет жизнеутверждающее значение и помогает уменьшить стигму, сопровождающую болезнь.

На сегодняшний день более 2000 человек вошли в объединение, связанное с Национальной ассоциацией людей, живущих со СПИДом (NAPWA). Его члены разрабатывают способы, которыми они могут помочь друг другу, осуществляют такие проекты, как создание овощеводческих, маисовых и рыбных хозяйств, чтобы прокормить больных и бедных, организация профессионального обучения и возможностей заработка для сирот, чьи родители умерли от ВИЧ/ СПИД. Такая работа на местном уровне стала важным позитивным фактором в наших усилиях по децентрализации лечения.

Дефицит человеческих ресурсов
Цифры показывают, что децентрализация дает результаты – только в одной деревне мы быстро повысили число пациентов, проходящих АРТ, с 20 до 150 человек. Но этот новый подход связан со своими проблемами, и главное препятствие – это недостаток хорошо подготовленного и соответствующего своим задачам медицинского персонала. Как и во многих других африканских странах,  здесь мы имеем дело с хроническим дефицитом человеческих ресурсов. В 2005 году в Малави закончили обучение всего 16 новых врачей, и лишь один из них остался в стране. Правительство дало разрешение MSF обучать медицинских ассистентов, чтобы проводить АРТ в медицинских центрах, потому что врачей и медицинских работников для этого просто не хватает.  

Персонал медицинских центров, работавший здесь до начала программы MSF, естественно, оказался перегружен. Помощь ВИЧ-инфицированным – это дополнительная нагрузка, помимо многих других обязанностей и административных обязательств, которые они выполняют.

“Я всегда ездил в больницу Тиоло с моим опекуном - родственником, который помогает мне правильно следовать курсу лечения, и платить за проезд для двоих было очень дорого. Теперь я получаю точно такую же помощь в местном медицинском центре”.
Пациент медицинского центра Конджени, участвующего в программе децентрализации.

Другие приоритетные направления работы – первичная медицинская помощь, программы вакцинации, обучающие семинары или помощь коллегам, находящимся в отпуске, – соперничают по важности с помощью ВИЧ-инфицированным пациентам, и иногда получается, что клиники при медицинских центрах, которые должны были открыться, так и не начинают свою работу. Другая проблема – безучастное отношение медицинского персонала. Отчасти это можно связать с низкими заработками. Хотя мы выплачиваем надбавки к зарплате медицинских работников в связи с увеличением нагрузки, один человек может выполнить за день лишь ограниченное количество работы. Нехватка человеческих ресурсов – основное затруднение, препятствующее нашим усилиям по децентрализации лечения ВИЧ/СПИД.

Эти затруднения дополняет плохое состояние медицинской инфраструктуры. То, что проводить приемы по АРТ и обычные амбулаторные консультации приходится одновременно и в одном помещении, куда постоянно заходит персонал и пациенты, ставит под угрозу конфиденциальность, и многие пациенты жаловались, что в медицинском центре им приходится сидеть рядом с другими людьми из своего района. Мы старались поставить перегородки, чтобы разделить приемные на две комнаты, но это не получается, в первую очередь из-за того, что помещения и так очень маленькие. Теперь нам нужно отремонтировать и переоснастить некоторые из девяти медицинских центров, а в некоторых случаях пристроить дополнительные помещения для клинических приемных. Сейчас мы просто делаем все возможное при имеющихся ресурсах.

Упрощенные методы лечения имеют ключевое значение
Теперь, когда мы начинаем проводить лечение в местных пунктах, упрощенные методы лечения станут залогом успешной децентрализации.  В условиях дефицита человеческих ресурсов, это наиболее практичное решение, оно дает тем, кто ухаживает за пациентами, максимальный контроль за лечением. Антиретровирусные препараты должны быть эффективными, соответствовать международным стандартам, их должно быть легко назначать и принимать (дважды в день, тройная комбинация препаратов), они должны быть удобны для использования для лечения детей – например, таблетки должно быть легко делить на части. В условиях бедной страны необходимы препараты, не требующие хранения в холодильнике, и расписание приема лекарств, не связанное с приемом пищи.  

Есть и другие пути упрощения. В Малави лаборатории, где можно провести подсчет CD4 (показатель функционирования иммунной системы), - редкая роскошь, и обычно в децентрализованных пунктах таких служб нет. Мы обнаружили, что если лечение проводится далеко от лабораторий, пробы крови могут «испортится» прежде, чем попадут в лабораторию для анализа. Иногда приходится брать кровь дважды для одного и того же анализа.

И хотя базовый подсчет CD4 обычно требуется в качестве предварительного  условия для начала антиретровирусного лечения, большинство поступающих к нам пациентов находятся на развитых стадиях заболевания (по характеристикам ВОЗ, стадии III и IV) и у них проявляются клинические симптомы, позволяющие принимать решение о начале АРТ без анализа крови. В таких условиях подробная история болезни и тщательный осмотр – вот надежные способы для отбора пациентов, нуждающихся в АРВ-терапии.

Достичь больше пациентов, спасти больше жизней
Расширение масштабов АРТ с тем, чтобы  лечить больше людей, - это проблема, стоящая перед нами, особенно с учетом роста случаев заболевания. Децентрализация лечения – это не простой процесс, а обеспечивать пациентов лечением - недешевое предприятие. Исследования и развитие в области педиатрических средств диагностики и лекарств, упрощенные лечебные протоколы и доступные препараты второй линии для тех, кому нужно поменять курс лечения, - все это действительно поможет нам идти вперед. Но несмотря на все ограничения и нехватку ресурсов, наш подход дает хорошие результаты по обеспечению лечением большего числа людей, которые без него просто не выживут. Наш персонал наблюдает видимые улучшения в состоянии здоровья и жизни пациентов, которых мы лечим, в результате того, что они получили доступ к необходимой помощи. По словам одного из наших пациентов в местном пункте в Милонгве: «Я потратил много денег, пытаясь получить АРВ-препараты в Тиоло, но мне это не удалось. Первые две недели приема этих лекарств стали настоящим чудом. Я почувствовал разницу, я буквально ощущаю, как возвращаюсь к жизни».

Команда MSF в Тиоло, Малави: Фаcине Самура, Родрик Налингукгви, К. Фонча, Дьедоне Бвирире, Леопольд  Бухендва, Маргарет Фитцджеральд, Далитсо Минсинде, Мозес Масакуа, Натали Борреманс