От чрезвычайной помощи к развитию: дешевого решения для проблем здравоохранения в Либерии нет

фото ©  Luce Sibilla Balzarini

Хотя конфликт в Либерии закончился в 2003 году, состояние здоровья населения страны продолжает вызывать серьезную озабоченность. Большая часть либерийцев сейчас полагается на помощь медицинских учреждений, работающих при поддержке НПО и религиозных организаций. Государственные медицинские учреждения, не получающие такой поддержки, с трудом могут обеспечить даже базовую медицинскую помощь.

Теперь, когда в стране начинается восстановительный период, гуманитарные организации готовятся покинуть страну. «Врачи без границ»/ Médecins Sans Frontières (MSF), будучи организацией, работающей в условиях чрезвычайных ситуаций, сократит масштабы своей деятельности, но мы приняли решение продолжить работу в Либерии по крайней мере до конца 2008 года. Это решение основано на нашей уверенности в том, что, если мы покинем страну сейчас, пациенты не смогут получить качественную и доступную помощь в учреждениях министерства здравоохранения, даже на минимальном уровне.

Необходимо срочно найти альтернативы гуманитарной помощи и мобилизовать необходимые ресурсы для решения насущных медицинских потребностей населения.

Иначе Либерия рискует столкнуться со сценарием, характерным для других африканских стран, переживших конфликт, где во время восстановительного периода медицинские нужды оказываются неудовлетворенными.

В феврале 2007 года Вашингтонская конференция доноров (Форум партнеров Либерии) должна будет принять ключевые решения по вопросу поддержки системы здравоохранения Либерии.

Накануне встречи MSF считает необходимым сделать по этому поводу публичное заявление. Последствия тех решений, которые предстоит принять участникам встречи, скажутся на жизни пациентов, которые ожидают в очередях в наших приемных в Либерии.

Состояние здоровья людей остается плохим

фото © Chris Hondros

Помимо учреждений, работающих при поддержке НПО и религиозных организаций, доступ к медицинским услугам либерийского населения практически не улучшился со времени окончания конфликта в 2003 году.

Большинство принятых в этом году документов, касающихся внутренней и внешней политики Либерии, признают сложившуюся ситуацию1. В каждом из этих документов говорится о тяжелом положении медицинского сектора, серьезно пострадавшего в результате многолетнего конфликта, и о плохом состоянии здоровья большинства населения. Везде повторяются одни и те же цифры: медицинские показатели Либерии – одни из худших в мире, крайне высок уровень детской смертности. Заразные заболевания остаются основной причиной смертности, а три четверти населения до сих пор живут за чертой бедности 2.

Команды MSF ежедневно сталкиваются с живыми людьми, стоящими за этой статистикой, и поэтому мы считаем особенно важным сказать о той человеческой реальности, которую представляют эти цифры.

Бельгийская секция MSF работает в Бушрод-Айленде на северо-западе Монровии, в перенаселенном районе, где проживает около 500 000 человек. Подавляющее большинство из них живет за чертой бедности. Недавний опрос 240 пациентов двух клиник в Клара-Таун и Нью-Кру-Таун, которым оказывает помощьт MSF, показал, что более половины из этих людей накануне консультации ели лишь один раз за весь день. Тридцать шесть процентов заявили, что не имеют прямого источника дохода, а уровень дохода остальных 64 процентов опрошенных редко превышает 30 центов США на человека в день.   

 "Я больна, я плохо себя чувствую. У меня нет денег, чтобы пойти в другую больницу или клинику. Подруга мне сказала: "Если ты будешь плохо себя чувствовать, а денег на роды у тебя не будет, иди в эту бесплатную клинику, я там рожала в прошлом году, это бесплатно, ты можешь там рожать". Я торгую углем в розницу. Если продам весь мешок, получаю 25 либерийских долларов 3  прибыли. 10 либерийских долларов 4 я плачу за школу, а 15 5  трачу на еду. Вчера я ела рис с пальмовым маслом, потому что ничего не продала".

Эмма, 36 лет, мать четверых детей, на десятом месяце беременности, родом из графства Лофа, в настоящий момент живет в центре Монровии, была опрошена в декабре 2006 года в клинике Клара-Таун, работающей при поддержке MSF.

Высокая плотность населения в сочетании с труднодоступностью даже самых необходимых вещей (вода, туалеты, медицинское обслуживание) создает в районе Бушрод-Айленд идеальные условия для распространения заразных болезней. В двух клиниках MSF в этом районе ежемесячно проводится по 20 000 медицинских консультаций (в том числе, принимаются роды). Каждый месяц около 13 000 пациентов проходят лечение в этих двух клиниках, в основном по поводу респираторных инфекций, малярии, водянистой диареи и кожных заболеваний.

В таких условиях особому риску подвержены дети. Более чем три года спустя после окончания конфликта педиатрическая больница Айленд, организованная MSF в Монровии, все так же крайне перегружена.

Несмотря на недавнее расширение – число коек в больнице выросло со 120 до 140 – нашей команде часто приходится брать на одно место двух детей и двух матерей. В 2006 году иногда в больнице лежали по 800 и более пациентов в месяц. Половина из зарегистрированных смертей происходили в течение 48 часов после госпитализации, что свидетельствует о критическом состоянии, в котором пациенты поступают в больницу. 

О тяжелейшем положении со здоровьем у подавляющего большинства населения страны  говорится во всех основных национальных и международных документах, посвященных анализу нынешней ситуации в Либерии. Однако остаются без ответа ключевые вопросы: кто будет решать эти проблемы, с помощью каких средств и как?

Переходный период: основные проблемы

фото © Carl De Keyzer/Magnum photos

С окончанием конфликта модель чрезвычайного гуманитарного вмешательства, характеризуемая как "замещение", постепенно сворачивается. Теоретически, во время восстановительного периода государственные органы здравоохранения, другие НПО или организации, имеющие соответствующие полномочия, должны принимать на себя ту работу, которую проводили гуманитарные организации.

ПОИСК НАДЕЖНОЙ АЛЬТЕРНАТИВЫ ГУМАНИТАРНЫМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

MSF оказывала помощь населению Либерии на протяжение всего конфликта и в начале переходного периода. Теперь, в соответствии с нашим статусом организации по оказанию чрезвычайной помощи, мы начали передавать проекты, которые мы давно ведем в стране, в другие руки.

Однако недавно  мы приняли решение продолжить работу в Либерии по крайней мере до конца 2008 года. В основе этого необычного решения лежит важная проблема: отсутствие альтернативы. В настоящий момент мы считаем, что, если мы покинем страну, пациентам, которые сейчас полагаются на помощь медицинских учреждений MSF, негде будет найти качественную и доступную альтернативу, даже на минимальном уровне.

Некоторые факты о ситуации в Монровии могут проиллюстрировать проблемы, о которых идет речь. В настоящее время MSF обеспечивает 55 процентов мест в государственных больницах и около 80 процентов мест в государственных детских больницах. Государственные учреждения первичной медицинской помощи с трудом могут обеспечить население даже самыми элементарными услугами.

Пятьдесят процентов людей, обращающихся в две клиники первичной медицинской помощи в Бушрод-Айленде, где работает MSF, живут за пределами района, обслуживаемого этими клиниками. Они обращаются сюда, так как не могут получить доступную помощь по месту жительства.    

Случай больницы Редемпшн

Если искать альтернативу гуманитарной помощи в медицинской сфере, то случай больницы Редемпшн выглядит не слишком обнадеживающе. Редемпшн – главная государственная больница столицы страны, которая расположена в районе  Монровии Бушрод-Айленд. После шести лет работы программы всесторонней помощи, в ноябре 2005 года MSF приняла решение передать эту больницу министерству здравоохранения. К этому времени была проведена полная реконструкция, расширение учреждения, число коек было увеличено до 150. После официального ухода MSF в ноябре 2005 года мы продолжали оказывать помощь больнице еще в течение трех месяца, обеспечивая ее водой, электричеством, логистическими материалами, медицинскими материалами и выплачивая финансовое "поощрение" персоналу. Затем помощь была продлена еще на четыре месяца, до конца июня 2006 года.

С тех пор ситуация в больнице серьезно ухудшилась. Выплачивать сотрудникам достойную зарплату государство не в состоянии, поэтому в больнице ощущается серьезная нехватка персонала. Пациентов отправляют покупать лекарства за пределами больницы. Вновь была введена плата за услуги и лекарства в попытке решить проблему недостатка субсидий, и это легло тяжелым бременем на пациентов, чьи финансовые возможности крайне ограничены. В результате количество пациентов резко снизилось.

фото © Luce Sibilla Balzarini

"Когда кто-нибудь из родственников серьезно заболевает, я отправляю их в больницу Редемпшн. Но там иногда не принимают пациентов, потому что MSF там больше не работает. Они вызывают скорую помощь и отправляют вас в MSF".                                                         Воала, 27 лет, мать двоих детей, живет в Монровии, была опрошена в декабре 2006 года в больнице Айленд, где работает MSF.

Случай больницы Редемпшн поднимает следующий вопрос: если единственное государственное учреждение вторичного звена медицинской помощи в Монровии, столице страны, не может найти альтернативы помощи MSF, то чего можно ожидать в других районах страны?

Больница Редемпшн – это не единичный случай. Каждый год, начиная с 1996, MSF участвовала в подавлении вспышек холеры в Монровии. Несмотря на наше решение прекратить в конце 2005 году помощь Отделению по лечению холеры на территории больницы им. Джона Ф. Кеннеди в Монровии, MSF была вынуждена возобновить деятельность по оказанию чрезвычайной помощи в июле 2006 года. В этом учреждении был зарегистрирован рост числа пациентов, а при этом отделение страдало от острой нехватки персонала  и недостатка необходимых лекарств и оборудования. Поступали сообщения о том, что пациентов посылали покупать препараты, необходимые для лечения, или просто отправляли домой, если у них не было денег.    

Переходный период только начался, и тенденцию, описанную выше, можно преодолеть. Необходимо найти достойную альтернативу гуманитарным организациям и поддержать ее при помощи необходимых ресурсов.

НЕОБХОДИМО ИЗБЕЖАТЬ СЦЕНАРИЯ "ЗАТРУДНЕННЫЙ ДОСТУП/ НИЗКОЕ КАЧЕСТВО" В ГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ СТРУКТУРАХ ЛИБЕРИИ

фото © Kate Holt/IRC

Национальный план здравоохранения, разработанный недавно министерством здравоохранения Либерии, ставит целью улучшение состояния здоровья населения страны. В задачу MSF не входит давать всесторонние комментарии по поводу этого государственного плана. Однако мы хотим осветить три проблемы, напрямую связанные с нашей медицинской деятельностью в Либерии. 

1 Этот план останется невыполнимым, если на его реализацию не будут направлены необходимые ресурсы. Правительство Либерии проявило решимость, увеличив в бюджете на 2007 год ассигнования на нужды здравоохранения до 10 миллионов долларов США 6. MSF не располагает ни возможностями, ни полномочиями, чтобы оценивать объем финансирования, необходимого для достойной работы медицинских учреждений Либерии. Но, в конечном счете, дешевого решения проблемы удовлетворения базовых медицинских нужд не существует. Даже имея в своем распоряжении бюджет, на 50 процентов превосходящий бюджет министерства здравоохранения Либерии, - 17 миллионов долларов США, выделенных в 2005 году – MSF не смогла удовлетворить всех потребностей или обеспечить полный географический охват страны. 7

В этот переходный период финансирование здравоохранения Либерии со стороны гуманитарных организаций постепенно прекратится. Однако внешняя помощь необходима для того, чтобы позволить государственным медицинским учреждениям удовлетворить базовые медицинские потребности населения Либерии.  

2 Задача создания устойчивой системы здравоохранения в Либерии не должна быть более приоритетной, чем насущные нужды людей. Не стоит использовать донорские деньги исключительно на ремонт зданий.

Без дополнительной помощи эти отремонтированные учреждения будут пустовать, не в состоянии принять пациентов. Пример больницы Редемпшн показывает, что полностью обновленное медицинское учреждение не может работать должным образом без постоянных поставок лекарств, приличной зарплаты сотрудников и гарантированного бесплатного доступа к услугам для населения.

3 На сегодняшний день подавляющее большинство жителей не могут платить за базовое медицинское обслуживание. Недавно министерство здравоохранения приняло позитивное решение, объявив, что "временное прекращение платы за услуги" в государственных медицинских учреждениях – введенное в 2003 году во время конфликта – должно остаться в силе.

Учитывая нынешнее положение либерийского народа – крайний уровень бедности и высокие медицинские потребности – это решение выглядит более чем согласованным с усилиями по улучшению медицинских показателей. 

Сотрудники MSF лично стали свидетелями катастрофических последствий введения платы за медицинское обслуживание в Либерии в 2001-2002 годах. После введения национальной системы возмещения расходов в медицинских учреждениях Монровии, где работала MSF, было зарегистрировано снижение уровня обращений на 40%. Как и сейчас, люди не могли платить за медицинское обслуживание.

 В 2003 году после отмены платы мы зарегистрировали рост числа консультаций на 60%.

Отмена платы сказалась не только на количестве обращений по поводу лечения, увеличилось и число обращений по поводу профилактических услуг, например, вакцинации.

Несмотря на недавнее заявление министерства здравоохранения о сохранении бесплатного доступа к медицинскому обслуживанию, для пациентов это пока не совсем так. У нескольких государственных медицинских учреждений пока нет другого выхода, кроме как брать с пациентов плату из-за недостатка финансирования, с тем, чтобы платить достойную зарплату сотрудникам, закупать лекарства и оплачивать текущие расходы. Заложниками этой нехватки средств остаются пациенты.

"В государственной больнице говорят "бесплатно", но все равно приходится «втихую» платить врачу, медсестре. В Сонивейн (клиника министерства здравоохранения, где раньше работала MSF) говорят "бесплатно", но мне все равно пришлось немного заплатить, например, 25 либерийских долларов за вакцину.8 Потом я переехала в Нью-Джорджию, и мне опять пришлось заплатить немного в клинике. У меня заболел ребенок, одна мусульманка посоветовала мне обратиться в больницу Айленд, и там все действительно было бесплатно, и нам хорошо помогли".

Миата, 25 лет, один ребенок, была опрошена в декабре 2006 года в больнице Айленд, где работает MSF.

Заключение

Опыт других африканских стран показывает, что есть большой риск недооценки усилий, необходимых для адекватного реагирования на медицинские нужды населения в восстановительный период. Исследования, проведенные MSF в других постконфликтных контекстах 9, демонстрируют, что после окончания боевых действий уровень смертности продолжает превышать чрезвычайный порог, а государственные медицинские учреждения оказываются не в состоянии адекватно реагировать на эту ситуацию.

Но такое положение не стоит считать неизбежным. Это вопрос выбора. На Международной конференции доноров в Вашингтоне правительство Либерии и донорское сообщество должны принять важные решения, которые будут иметь большое значение для здоровья либерийского народа.

Примечания:

1 Межведомственная ускоренная оценка медицинской ситуации, Мсуйа К. И Сондорп Е. Сентябрь, 2005 г. (The Inter-Agency Rapid Health Assessment, Msuya C. and Sondorp E. September 2005); Национальная политика в области здравоохранения. Министерство здравоохранения и социального обеспечения, декабрь 2006 г. (National Health Policy, Ministry of Health and Social Welfare, December 2006); Промежуточный план по снижения уровня бедности в Либерии "Порывая с прошлым: от конфликта к развитию" – ноябрь 2006 г. (The Liberian Interim Poverty Reduction Plan "Breaking with the Past: from Conflict to Development" - November 2006).

2 Национальная политика в области здравоохранения. Министерство здравоохранения и социального обеспечения, декабрь 2006 г., с.7.

3 Приблизительно 0.40 доллара США

4 Приблизительно 0.16 доллара США

5 Приблизительно 0.25 доллара США

6 Национальный план здравоохранения и социального обеспечения, 2007-2011г.г., с.19

7 Финансовый отчет международного движения MSF, декабрь 2005 г. (MSF International Movement Financial Report, December 2005). Работа, проводимая секциями MSF- Бельгия, MSF-Голландия, MSF- Франция and MSF-Швейцария / MSF-Испания в Монтсерадо, Нимба, Гранд  Басса, Гранд Гедех, Ривер-Сесс, Лофа.                                                                                   

8 Приблизительно 0.40 доллара США

9 Доступ к медицинской помощи в послевоенной Сьерра-Леоне (Access to health care in post-war Sierra Leone), Médecins Sans Frontières, январь 2006 г.; Доступ к медицинской помощи, смертность и насилие в ДРК (Access to health care, mortality and violence in DRC), Médecins Sans Frontières, октябрь 2005 г. Можно ознакомиться на сайте: www.msf.org

С текстом отчета по-английски можно ознакомиться здесь.see attachments