30.04.2020

От первого лица: рассказ детского хирурга из России о работе в Либерии

Детский хирург Сергей Клюев из Саратова летом 2019 года работал в проекте «Врачей без границ» в Либерии. В своем первом блоге, который Сергей подготовил для нашей организации, он вспоминает об одном пациенте, которого он запомнил на всю жизнь.  

____________

«Это был мой первый рабочий день.

Поэтому обход, который проводили предыдущий хирург, анестезиолог-реаниматолог и я, сочетал в себе не только осмотр пациентов в динамике, передачу пациентов, но также экскурсию по госпиталю.

Сначала мне показали отделение реанимации, из которого собирались переводить ребенка в профильное отделение. Мальчик после лапаротомии, выполненной в связи с разлитым перитонитом и перфорацией двенадцатиперстной кишки. Со слов оперировавшего хирурга, мальчик около 10 дней назад до операции стал жаловаться на боль в животе, диарею.

Мама не придала этому большого значения, поскольку в тропических странах расстройство кишечника у детей очень частая и в основном не требующая медикаментозного лечения ситуация. Более того, государственная медицина в этой стране платная и, надо сказать, очень дорогая для местных жителей – основная масса населения просто не могут оплатить лечение практически любого заболевания.

Поэтому когда ребенок сказал, что боль усилилась, маме не оставалось ничего, как просто организовать постельный режим. 

Через несколько дней диарея у ребенка закончилась, однако боль сохранялась и живот очень сильно раздуло. Через неделю кто-то подсказал родственникам мальчика, что его нужно отвезти в детский госпиталь «Врачей без границ», там ребенка посмотрят, начнут лечить и, что самое важное, не возьмут за это денег.

В приемное отделение ребенок поступил в очень тяжелом состоянии. После продолжительной предоперационной подготовки его отвезли в операционную. В ходе хирургического вмешательства выяснилось, что у мальчика перфорация (отверстие) двенадцатиперстной кишки, а весь остальной кишечник очень сильно воспален с выраженными нарушениями кровообращения.

Тем не менее, перфорация была ушита и в брюшную полость установлены дренажи.

Таким я его и увидел впервые – худого, вялого десятилетнего мальчика, с поддутым животом, зондом и дренажами. На мой взгляд его еще рано было выводить из реанимации, но меня уверили что в его палате будет надлежащий уход, подача кислорода и те же системы мониторирования.

Как потом сложилось мое впечатление об отделении – я бы вывел обратно в реанимацию половину находящихся здесь пациентов. Но в конце миссии эта обстановка уже так не устрашала. 

Ребенок был переведен! При назначении ему лечения выяснился один факт, ставящий под сомнение выздоровление этого ребенка – в клинике по ряду причин не могло быть парентерального питания (введение соответствующей питательной смеси через вену). А это значило, что заживление того разрыва кишки, который ушил хирург, будет напрямую зависеть от собственных сил и запасов малыша. 

И глядя на его недостаток массы тела, было понятно, что у него их не много.

Тем не менее, было принято решение не кормить и не поить ребенка для отсутствия контакта пищевого содержимого с зоной швов и заживления анастомоза в течении последующих 3-5 дней. В остальном он получал полноценную комплексную терапию и всю необходимую жидкость через вену. 

Первый день в клинике прошёл не заметно и обход на второй день ожидался оживленным и долгим.

Как только я зашёл в палату, я услышал тихий протяжный голос – который звал меня.

«My friend! (Мой друг)», - протягивал ко мне руку малыш, выведенный вчера из реанимации.

Он выглядел не так плохо и казался очень активным. Медсестра начала свой доклад – выяснилось, что за проведенную ночь мальчик высоко не температурил, обезболивался однократно и рано утром выдернул зонд из желудка.

Это не сулило ему ускорения заживления, потому что по этой трубочке выходила жидкость, которая могла оказывать физическое и химическое действие на ушитую часть кишки.

В течение получаса я объяснял маме, в чем сложность лечения ее ребенка в целом и почему нужна эта трубочка, и что ситуация не простая, и так далее.

На что она, улыбаясь и гладя его по голове, сказала: «Простите,доктор, он у меня такой хулиган!»

Руки этого хулигана за время нашего разговора уже несколько раз побывали во всех моих карманах и потрогали всех проходящих. Аккуратно зонд был установлен снова, а на руки был намотан бинт в виде варежек.

В течение дня я несколько раз заходил к маленькому пациенту и все время он называл меня «My friend». К концу дня он попросил меня дать попить, и у нас состоялся разговор о том, что у него в животе маленькая дырочка и что если он сейчас попьет — вся водичка выльется в живот и будет там булькать. Мы согласились, что попьем вместе через пару дней. 

На следующее утро обход начался с того же протяжного зова-приветствия-обращения «My friend» и из той же части палаты. Мой друг был снова активен и теперь протягивал мне не пустую ладошку, а смятую бумажную купюру, которую я видел впервые. Медсестра сказала мне, что это мелкая денежка, и он держит ее в руке еще с вечера. Возможно он вытащил ее у кого то из персонала. 

«Зачем тебе деньги?», - с улыбкой спросил я. 

«Я дам их тебе и ты купишь мне воды, потому что я очень хочу пить» - ответил мальчик с хитрым выражением лица. 

«Я же тебе вчера объяснил, что тебе нельзя пока пить, мы договорились». 

«Да, но я хочу пить». 

После этого короткого разговора медсестра начала свой доклад и перебила ребенка. Состояние ребенка в целом продолжало быть подвешенным, он не высоко температурил и по дренажам из живота выделялось еще достаточно много жидкости. Тем не менее, я разрешил дать ему выпить из шприца 5мл раствора глюкозы, все равно выйдет по зонду, а ощущение питья сложится. 

«Ну что, попил?» - спросил я. 

«Дааа», - с улыбкой сказал мой друг. Быстрым движением, достав ту же спрятанную денежную бумажку, которая лежала где-то под ним, протянул ее мне и сказал: «А теперь я хочу есть!», чем вызвал смех у всего персонала. 

Я считал дни и несколько раз в день смотрел, что выходит по дренажам из живота. Я боялся, что истощенный ребенок не найдет строительного материала для заживления раны в кишечнике и тогда по дренажам пойдет желчь.

Что и произошло на 4 сутки. Это значило, что ребенка необходимо оперировать снова и на одной внутривенной глюкозе ему будет все сложнее выздоравливать.

На операционном столе стало ясно, что весь кишечник запаян в кокон из спаек и перфорация, ушитая до меня, снова открылась. На этот раз закрывать ее было не чем – отверстие явно стало больше и края его прорезывались хирургической нитью при попытке ушить их. В двенадцатиперстную кишку и рядом были установлены дренажи и сверху заведен зонд. С большим трудом удалось найти первую петлю тощей кишки и установить питательную трубку на расстоянии около полуметра от перфорации, что бы он хоть как то мог получать питательные элементы. 

Позже мы с педиатром нашли более-менее подходящую смесь для кормления напрямик в тощую кишку. С появлением перистальтики на 3 сутки малыми дозами стали кормить ребенка. Вскоре его состояние значительно улучшилось, поэтому руки пришлось опять привязать. Теперь оставалось подождать, когда он несколько придет в себя и наберет хоть сколько-то веса, и тогда можно было мечтать о решающей операции с восстановлением нормального пищеварения через двенадцатиперстную кишку. 

Однако он не переставал лихорадить и отсутствие бактериальных посевов не проливало свет на его изначальное заболевание. В ходе совместных обсуждений с двумя педиатрами, реаниматологом и многочисленными специалистами по телемедицинской связи было принято решение о неоднократной коррекции антибактериальной терапии с перемежающимся эффектом. 

В течение этих дней состояние моего друга было без особой динамики. Иногда он даже поглядывал в экран телефона его мамы – что в целом является хорошим прогностическим признаком.

Однако на третьей неделе его пребывания, ему вдруг резко стало хуже – у него опять появились признаки перитонита. Предполагаемых причин было несколько и вопрос о ревизии брюшной полости был уже дискутабельным на данном этапе.

Тем не менее, было принято решение выполнить лапаротомию, в ходе которой, кроме панциря из спаек над кишечником, были обнаружены множественные перфорации – дырочки по ходу кишечника. Ушить все из них не предоставлялось возможным, а в некоторых местах кишечник и вовсе был нежизнеспособным.

В хирургии новорождённых есть один из способов лечения такого состояния – называемый patch, drain and wait (ушивание, дренирование и ожидание), но ждут в таком случае заживления на фоне полного внутривенного питания.

А здесь ждать было нечего. У мальчика был брюшной тиф с его терминальной стадией изъязвления и перфорации, когда практически на каждом сантиметре кишечника формируется язва и дырка.

С большим трудом и сожалением, коллегиально, с учётом мнений экспертов из телемедицинских консультаций - было принято решение о паллиативной помощи. О чем было сообщено маме.

Мама, смотрящая в одну точку, с заполнившимися слезами глазами, благодарила персонал за потраченные силы, поскольку она чувствовала внимание, которое оказывали ее безнадежно больному ребенку. И персонал медленно наблюдал угасание сил малыша.

В один из дней медицинский референт спросила меня, не навредим ли мы мальчику, если она даст ему Чупа-чупс. В этой ситуации уже было сложно чем-то сильно навредить, тем более растворимой карамелью, и я разрешил ей это сделать.

Позже во время обхода с другими пациентами я встретил ее едва не плачущую. Ребенок заплакал от волнения, когда принимал ее подарок.

А позже едва не заплакал я сам. Когда я подошёл к нему, он только разворачивал фантик и, увидев меня, предложил сперва конфету мне. Этот малыш, который, возможно, впервые видел Чупа-чупс, страшно соскучившийся по вкусу сладкого во рту и фактически умирающий – все еще думал о других.

Я слушал доклад сестры с мокрыми глазами. Потом он спросил, как меня зовут, и еще несколько дней обращался ко мне по имени. Позже он спросил имена практически всех сестер и врачей, которые подходили к нему. 

«My friend» умер ночью, во сне, тихо, через 28 дней госпитализации. Он ушел из моей жизни так же внезапно, как и вошел в нее».

____________