Профилактика, помощь и лечение ВИЧ в двух тюрьмах Таиланда

Дэвид Уилсон, Натан Форд, Верапун Нгамме, Арлен Кхуа, Мое Кйав Кйав

Полный текст статьи по-английски можно прочитать здесьsee attachments

Хотя все больше специалистов соглашаются, что профилактика и лечение в тюрьмах возможны и эффективны, опыт реализации всесторонних программ по ВИЧ/ СПИДу, включающих антиретровирусную терапию, в странах с ограниченными ресурсами все еще не велик. Эта статья посвящена нашему опыту ведения профилактики и лечения ВИЧ в двух тюрьмах Таиланда.    

ВИЧ в тюрьмах Таиланда

В Таиланде борьба с эпидемией ВИЧ ведется достаточно успешно. Профилактические меры привели к тому, что в 1990 –1993 годах количество новых инфицированных снизилось на 83%, можно сказать, что страна успешно достигла цели обеспечить всеобщий доступ к антиретровирусной терапии - из общего числа примерно 600 000 ВИЧ-инфицированных около 76 000 проходят АРВ-лечение. Однако некоторые группы пациентов не получили доступа к правительственной программе лечения, в частности лица, употребляющие наркотики внутривенно, мигранты и заключенные (первые две группы в значительной степени способствуют увеличению численности третьей). 
В Таиланде зарегистрировано 168 264 заключенных, что превышает возможности тюрем более чем на 50%. Данных о распространении ВИЧ в тюрьмах мало – регулярное тестирование здесь не проводится, произвольные исследования также не проводились – однако имеющиеся данные показывают, что распространение вируса здесь гораздо выше, чем на воле. Одно исследование, проведенное в центральной тюрьме Клонг Прем, Бангкок, показало, что 25% заключенных, согласившихся пройти тесты (n=689; нерепрезентативная выборка), оказались ВИЧ-инфицированы, для сравнения – уровень распространения вируса среди населения страны 1,5%.    

Положение заключенных в Таиланде осложняется в силу нехватки медицинского персонала и  крайне скудных бюджетных ассигнований. Медицинский персонал 139 тюрем Таиланда составляют всего 17 врачей, работающих на полную ставку, 16 врачей с частичной занятостью и 307 медсестер. В 2000 году Таиланд потратил на систему здравоохранения в тюрьмах более 150 миллионов долларов США (включая расходы, связанные с инфрастуктурой), но на помощь больным ВИЧ/ СПИДом было потрачено менее 25 000 долларов США. До октября 2005 года ежегодно на медицинские нужды одного заключенного через Управление исправительных учреждений выделялось около 3,5 долларов США.

С тех пор бюджет тюремного здравоохранения был передан в ведение схемы страхования Национального бюро по обеспечению здравоохранения. Эта схема страхования покрывает расходы на лечение большинства заболеваний, в том числе ВИЧ/ СПИД, и таким образом снимает финансовые ограничения на лечение большей части пациентов. Однако медицинское страхование доступно лишь зарегистрированным гражданам Таиланда. 

Около 5% всего населения тюрем – это иностранные граждане, в основном, из Мьянмы, и кроме того, достаточно большое, но не определенное число незарегистрированных тайцев (представители этнических меньшинств, граждане, не имеющие свидетельства о рождении или потерявшие удостоверения личности). Кроме того, схема медицинского страхования не покрывает профилактику, просвещение и другие мероприятия, не относящиеся напрямую к лечению.

Профилактика

Наркоманы в Таиланде составляют группу наиболее высокого риска по ВИЧ-инфекции. Около одной пятой всех новых случаев заражения ВИЧ происходят при внутривенном введении наркотиков; в некоторых районах страны эта цифра достигает более чем 50%. До двух третей заключенных получили срок за преступления, связанные с наркотиками; некоторые, но не все заключенные, сами являются внутривенными потребителями наркотиков. Все это факторы, способствующие высокому уровню распространения ВИЧ в тюрьмах.

Внутривенное потребление наркотиков в тюрьмах за последние годы снизилось, отчасти, в силу снижения доступности героина (в тюрьме и на воле). Там же, где это все-таки происходит, инструментария, необходимого для введения наркотика, мало, и им всегда пользуется много людей. Некоторые заключенные рассказывали нам, что раньше они сами были среди «колющихся», но потом прекратили, когда другие наркоманы стали умирать от СПИДа. 

Другой фактор риска по ВИЧ-инфекции – это нанесение татуировок. В тайских тюрьмах иметь при себе инструментарий для татуировок запрещено, поэтому тем, что есть в наличии, часто пользуется много людей. Для нанесения татуировок порой используются заточенные ручки или швейные иглы, а средства для стерилизации отсутствуют. Секс, добровольный или нет, - это часть тюремной жизни. Презервативы в тюрьмах не запрещены, но отношение тюремного персонала к сексу между заключенными оказывает определенное влияние на распространение презервативов.  

Медсестра MSF и сотрудник PHA организуют информационно-коммуникационный тренинг, чтобы улучшить осведомленность и настрой пациентов с ВИЧ, медицинского персонала, а также других заключенных в тюрьме Минбури, Бангкок, Таиланд.

Директора обеих тюрем, в которых мы работаем, дали согласие на распространение презервативов в 2006 году, но то, как будет идти это распространение, во многом зависит от изменения подхода к этому вопросу тюремного персонала. Если медицинский персонал, как правило, оказывает нам поддержку, то привлечение других сотрудников тюрем имеет решающее значение для того, чтобы вывести процесс распространения презервативов за пределы клиник.
Тюремные охранники хотят, чтобы уровень распространения ВИЧ снизился, но зачастую с трудом соглашаются признать, что для этого они должны принять активное участие в распространении презервативов. В обеих тюрьмах были достигнуты определенные успехи в этом направлении путем проведения семинаров, во время которых служащие тюрем работают над своим подходом и отношением к заключенным, например, через участие в ролевых играх.

В центральной тюрьме Бангкока Бангкванг презервативы можно получить у специальных представителей из числа заключенных (заключенные, отобранные директором по медицинскому обслуживанию и прошедшие подготовку в MSF). В тюрьме Минбури, где ротация заключенных высока, создать институт тюремных представителей сложнее, поэтому в центре процесса оказались тюремные охранники, многие из которых теперь соглашаются участвовать в распространении презервативов.   

На семинарах для заключенных можно получить информацию о распространении и профилактике ВИЧ. Такие семинары также предоставляют участникам возможность поделиться опытом и обсудить друг с другом возможные способы решения проблемы создания более безопасных сексуальных отношений в условиях тюрьмы. Такой коллективный подход также является частью развития взаимопомощи среди заключенных.

Тестирование на ВИЧ и консультирование

В прошлом заключенные обычно не получали консультаций ни до, ни после тестирования. Медицинский персонал иногда не информировал заключенных об их диагнозе, так как не было возможности проведения лечения. Мы видели несколько пациентов, чьи истории болезни свидетельствовали, что диагноз ВИЧ был поставлен несколько лет назад, но пациентам об этом не сообщали. Консультирование теперь проводится в обеих тюрьмах, но не все члены персонала согласны, что это необходимо, и потребуется дополнительная работа, чтобы разъяснить пользу такого подхода. Соблюдение конфиденциальности также составляет большую проблему, мы пытались решать ее, проводя семинары как для персонала, так и для заключенных. Тем не менее, за первые 18 месяцев работы программы 20 заключенных не получили врачебных консультаций после того, как им был поставлен диагноз ВИЧ.
Многим пациенты, которых мы видели (112 из 165), диагноз ВИЧ был поставлен в тюрьме, причем в большинстве случаев диагноз был связан с оппортунистической инфекцией (81 пациент), например, туберкулезом легких (45 пациентов). Некоторые из бывших наркоманов – потребителей внутривенных наркотиков, захотели пройти тестирование после того, как стали свидетелями смерти кого-то из наркоманов.

Помощь и лечение больных ВИЧ/СПИД

Клиническая помощь началась с лечения оппортунистических инфекций. За этот период – продлившийся в обеих тюрьмах шесть месяцев – тюремный медицинский персонал и сотрудники MSF создали систему помощи по принципу «равный-равному» для того, чтобы пациент мог привыкнуть к антиретровирусному лечению и чтобы обеспечить его приверженность к этому лечению.
Из 165 ВИЧ-инфицированных заключенных, выявленных с начала работы программы, 122 (74%) находились на III или IV стадии заболевания, по шкале Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Большинство оппортунистических инфекций можно было лечить в тюрьме, в том числе туберкулез легких (43 случая) и внелегочный туберкулез (28 случаев). Два пациента с множественным лекарственно-устойчивым туберкулезом, два с криптококковым менингитом и два с цитомегаловирусным ретинитом были направлены в инфекционную больницу для диагностики и лечения. Два пациента с пневмонией умерли после направления в больницу. В тюрьмах нет возможностей для лечения гепатита В и С, и мы не проводим обязательное тестирование на эти заболевания. Даже на воле возможности их лечения крайне ограничены.
Медицинские критерии для начала антиретровирусной терапии соответствуют Тайскому национальному руководству: число клеток CD4 менее 250 клеток/мм3  для больных на II, III или IV стадии заболевания, по критериям ВОЗ, или менее 200 в асимптоматических случаях. (Количество CD4 - главный показатель иммунного здоровья при ВИЧ). Пациенты получают базовую информацию о ВИЧ, об оппортунистических инфекциях, об АРТ и о важности следования режиму лечения, чтобы они могли принять информированное решение о том, начинать лечение или нет.
Если пациенты начинают лечение, антиретровирусные препараты им выдает помощник медсестры – доброволец-заключенный, который помогает медицинскому персоналу в таких делах, как выдача лекарств, измерение температуры, веса тела и кровяного давления. Режим терапии препаратами первого ряда для группы из 87 пациентов (75%) – это комбинация ставудина, ламивудина и невирапина с фиксированной дозой. Пациенты, ко-инфицированные туберкулезом, принимающие рифампицин, получают ставудин, ламивудин и эфавиренц.
Мы начали лечение антиретровирусными препаратами 88 пациентов, из которых 12 человек (15%) ранее принимали АРТ, но прекратили курс лечения, попав в тюрьму. Среднее время наблюдения пациентов, проходящих лечение, 18 месяцев, и прибавление клеток CD4 сопоставимо с показателями лечения, которое проводится в других контекстах. В настоящее время мы наблюдаем 63 пациента, проходящих АРТ в тюрьмах (72% наших пациентов). Из оставшихся пациентов 18 (20%) освободились из тюрьмы и пять (6%) были переведены в другие тюрьмы. Два пациента (2%) умерли.
Помощь по принципу «равный – равному» среди людей, живущих с ВИЧ/СПИД, входит в стратегию лечения, принятую Таиландом, и системы такой помощи были созданы в обеих тюрьмах. Помимо такой групповой поддержки, пациенты получают помощника, который учит их привыкать к режиму лечения (обычно это также ВИЧ-инфицированный, возможно, проходящий АРВ-терапию).
Есть мнение, что тюрьмы – это идеальная среда для обеспечения строгого следования режиму лечения, но наш опыт показывает, что существует много серьезных препятствий, которые требуют постоянной переоценки ситуации. Сюда входят страх стигмы, связанной с ВИЧ, который не позволяет заключенным принимать лекарства в переполненных камерах; недоверие к тюремному персоналу, в том числе и медицинскому; перевод в другие учреждения; плохая социальная поддержка после освобождения.
Отношение тюремного медицинского персонала к праву заключенных на получение АРТ крайне положительное. Сотрудники готовы решать сложные проблемы и направлять пациентов в другие больницы, когда требуется помощь специалиста. Тот факт, что никто из персонала не высказал сомнений по поводу того, чтобы трое заключенных, которым грозит смертный приговор, получали антиретровирусные препараты, ясно показывает, что персонал привержен идее лечения как одного из базовых прав человека.
Такое положительное отношение имеет решающее значение для успеха дела в контексте того, что традиционные отношения между заключенными и тюремным персоналом антагонистичны: в прошлом заключенные не доверяли персоналу и с неохотой обращались за помощью. По словам директора по медицинскому обслуживанию тюрьмы Бангкванг, понадобилось два года, чтобы завоевать доверие пациентов, чтобы они хотели обращаться за лечением.

Перевод пациентов и освобождение

Тюрьмы Бангкока переполнены, и заключенных часто переводят в другие учреждения страны. Такие переводы создают проблемы для обеспечения непрерывности лечения, так как в большинстве тюрем за пределами Бангкока медицинского персонала не хватает, и нет возможностей для лечения ВИЧ. Хотя прилагаются определенные усилия, чтобы особые медицинские потребности пациентов с ВИЧ/СПИД можно было проследить в рамках тюремной системы, в реальности мы не знаем, какую помощь получают пятеро из наших пациентов, которых перевели в другие тюрьмы. 
Продолжение лечения после освобождения также оказывается под вопросом в силу различных факторов: наркомания, отсутствие жилья, безработица, нищета и сложности с доступом к схеме страхования, особенно для бывших заключенных, не имеющих удостоверения личности [см. в рамке 1]. Перед освобождением пациенты встречаются с социальным работником, сотрудничающим с MSF, чтобы составить план по продолжению лечения. В обеих тюрьмах MSF обеспечивает пациентов лекарствами на три месяца – это средний срок, который требуется людям с действительным тайским удостоверением личности, чтобы включиться в правительственную программу АРТ. Из 18 заключенных, освободившихся с начала программы лечения, семь получают лечение через государственную систему здравоохранения, а шесть получают лечение от MSF, так как не имеют тайского удостоверения личности. Несмотря на значительные приложенные усилия, связь с еще пятью пациентами была потеряна.  

[Рамка 1]  Обеспечение продолжения лечения после освобождения из тюрьмы: истории пациентовПервый пациент – 33-летний гражданин Таиланда, потерявший свое удостоверение личности много лет назад. Ему был поставлен диагноз "инфицирован ВИЧ", когда он находился в заключении в тюрьме предварительного заключения Минбури. В мае 2004 года он начал антиретровирусную терапию. Он много раз обращался в MSF, чтобы удостовериться, что сможет продолжить лечение после освобождения.Он освободился в октябре 2005 года, поселился у друзей, которым не сообщил о своем заболевании, и работал  сварщиком. MSF обеспечивала его лекарствами и организовывала лабораторные анализы. В списке документов, которые были ему необходимы для восстановления удостоверения личности, были его свидетельство о рождении, свидетельство о смерти его отца, справка об освобождении, свидетельство с места жительства – что требовало от домовладельца включить его имя в регистрационный список жильцов – и два положительных отзыва от государственных работодателей. MSF помогла ему пройти бюрократические процедуры, и в феврале 2007 года – 16 месяцев спустя своего освобождения – он получил удостоверение личности. Это позволило ему зарегистрироваться в Национальной схеме медицинского страхования и еще через три месяца начать получать лечение в рамках правительственной программы.                                                                                                            Второй пациент – 30 летний мужчина, которому был поставлен диагноз ВИЧ в 2002 году в тюрьме предварительного заключения Минбури. Он не посещал клинику, находясь в тюрьме, но обратился в MSF с просьбой посетить его после освобождения в мае 2004 года. После этого ему был поставлен диагноз милиарный туберкулез, а в мае 2005 года он начал курс АРТ после того, как MSF помогла ему присоединиться к правительственной программе АРТ. В прошлом он был внутривенным потребителем наркотиков и вновь начал это делать в июне 2005 года. Тем не менее, он продолжает хорошо следовать режиму лечения.